장학복지지원카드

( 2012 년도  2 학기)

본 인 인적사항	성 명		주민등록번호	-
소 속	대학 학부 (계열)	학 번
주 소
연락처	E-mail		전화		핸드폰
주거형태	자택( ), 지방[기숙사( ), 하숙, 자취( ), 친인척( )]
은행계좌	은행	계좌번호:	예금주:
보 호 자 인적사항	성 명		관계		직업	직장명: 직위:
거주상태	자가, 전세, 월세, 기타
주 소		Tel)
가 족 사 항	성명	관계	생년월일	직업	근무처 (학생은 교명 기입)	직위	연소득
수학시 희망사항	장학금 지 원	근 로 장학생	부직알선 희 망	멘토링 참 여	해외학기 수 학	국제인턴십 희 망
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SNU멘토링 참여희망	희망	□	미희망	□
※ “수학시 희망사항” 중 “장학금 지원 ․ 근로장학생” 희망자는 희망여부를 반드시 표기
기타사항 (해당자)	국가유공자장학금대상자 □ 북한이탈주민대상자 □
제출서류 장학금 지원 필요 사유 (500자 이내)	- 가정형편 등 사유를 구체적으로 기재
2012 년 월 일 신청인 (인) 지도교수 (인) 서울대학교 총장 귀하